¿Qué es la Historia Clínica?

Por Alberto Sanagustín

   En este vídeo explico la historia clínica en medicina, sus diferentes partes y cómo proceder de forma sistemática. Debajo del vídeo pongo la transcripción de este.



Transcripción del vídeo:

La historia clínica es el relato de la enfermedad del paciente o de sus enfermedades. 

Sería una biografía patológica, una biografía de sus enfermedades. 

Consta de varias partes lo que llamamos la anamnesis, la exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. 

La anamnesis es lo que el paciente nos explica. Nos lo explica espontáneamente o porque nosotros le entrevistamos. 

Nos explicará SÍNTOMAS que serían los aspectos subjetivos o SIGNOS que serían datos objetivos que un testigo podría confirmar. 

Síntomas por ejemplo podrían ser el que tiene dificultad respiratoria ,esto se llama disnea, el que tiene mareo, que tiene debilidad. Algo que no podemos...o dolor de cabeza…que no lo podemos objetivar pero que el paciente nos cuenta. 

En cambio los signos son los aspectos objetivos, por ejemplo si te dice que ha sufrido una contusión y puedes ver la lesión. Si te dice que tiene una mancha en la piel o que tiene o que tiene fiebre. O sea, cuestiones que las puedes ver. 

La exploración física se refiere a los aspectos objetivos, a signos, que los puedes ver con la inspección, con la palpación, la auscultación. 

Puedes oír los sonidos que tiene el pulmón, los sonidos del corazón, si tiene ruidos en el estómago, si le duele al apretar al estómago, si tiene dolor al apretar en la zona lumbar... Toda esta serie de cuestiones que son objetivas. 

Pruebas complementarias son las radiografías, pruebas de imagen, pruebas de laboratorio, electrocardiogramas. 

El curso clínico es una especie de diario de su enfermedad y de cómo va evolucionando. 

El diagnóstico es la etiqueta que le ponemos cuando llegamos a la conclusión, hacemos un juicio de valor acerca de lo que le pasa al paciente. 

Dentro de nuestros conocimientos, el pronóstico es cómo pensamos que era el curso clínico, es decir, cómo evolucionará. 

El tratamiento son las posibles soluciones que ponemos a la enfermedad para paliarla o para curarla. Estas soluciones pues pueden ser dieta, ejercicio, pueden ser fármacos, puede ser cirugía, ortopedia, etc,

Sería interesante aquí resaltar que dentro de la anamnesis normalmente lo que hacemos es buscar un SÍNTOMA GUÍA. Nos centramos inicialmente en eso, en el problema o síntoma por el que ha venido el paciente. 

Empezamos preguntándole por la duración del problema y en aspectos relacionados con éste síntoma o signo que le preocupa al paciente. Vamos relacionándolo todo y dentro de la anamnesis, al final podemos hacer una anamnesis por aparatos. 

Básicamente lo que hacemos es seguir un orden. 

Si esto es una persona (ver vídeo) pues empezamos de arriba hacia abajo preguntándole por posibles síntomas que puede presentar: un dolor de cabeza, problemas en los ojos, en la audición, congestión nasal, estudió los pares craneales, problemas en el cuello en el pecho o brazos, abdomen...vamos hacia abajo. 

Es interesante recalcar que aquí también hacemos preguntas referentes a los antecedentes del paciente. Antecedentes ¿de qué tipo? Pues antecedentes de tipo médico o patológico de enfermedades que ha tenido anteriormente.

 Antecedentes familiares para ver si detectamos alguna enfermedad que se transmita de forma genética o que aumente, que esté relacionada con un aumento de probabilidad de que se produzca en los en los familiares cercanos. 

Preguntamos por antecedentes personales y sociales. 

Preguntamos por hábitos tóxicos, o sea si fuma si bebe, cómo come, su ocupación, viajes que ha hecho y cualquier cuestión que pensamos que pueda ser interesante y que nos pueda dar algún dato que nos facilite el diagnóstico. 

O sea, para resumir la historia clínica sería un relato de la enfermedad del paciente que consta de una entrevista en la que hay una anamnesis, en la que el paciente nos explica los síntomas y signos, la exploración física  en la que vemos los datos objetivos. Unas pruebas complementarias que las hacemos en función de lo anterior, de los síntomas, signos y datos objetivos que vamos recopilando. Luego hay un diario de cómo va evolucionando el paciente, el curso clínico, y vamos consignando el diagnóstico, pronóstico y finalizas con el tratamiento y posibles soluciones que le vas a dar al paciente. 

Y eso es todo. Muchas gracias