Síncope: reflejo, ortostático y cardíaco

Un síncope es una pérdida brusca y transitoria de consciencia consciencia con una recuperación completa. Es muy prevalente y me pareció interesante desarrollar el tema.

En este vídeo explico los diferentes tipos de síncope y cómo enfocar el diagnóstico y la posible prevención.

Después del vídeo dejo la imagen de los tipos de síncope y la transcripción.





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¿Qué es el síncope? 

Es una pérdida de consciencia que es brusca, breve, transitoria, suele ser menor de 20 segundos, pero puede durar hasta un minuto y con una recuperación completa.

¿Cuál es la causa?

Pues es una hipoperfusión cerebral global, momentánea, que es la que causará la pérdida de consciencia. Es decir, que este es un mecanismo importante.

¿Por qué? 

Para distinguirlo de otras pérdidas de consciencia. Por ejemplo, las debidas a hipoglucemia, las debidas a ataques epilépticos, las debidas a alteraciones en los iones, intoxicaciones por drogas o, por ejemplo, por ataques isquémicos transitorios... en los que hay una pérdida de consciencia transitoria, pero el mecanismo no es por una disminución de la perfusión cerebral global.

Esto es interesante porque dentro de las pérdidas de consciencia... ... podemos distinguir dos tipos: unas que serían las transitorias y otras que serían las prolongadas, que en este caso concreto sería el coma.

Y dentro de las pérdidas de consciencia transitorias ya hemos dicho el síncope es una de ellas, pero tenemos estas otras de aquí que también serían transitorias.

Hay unas situaciones especiales en las que hay una caída al suelo y que simulan un síncope, pero que no son ninguna de estas opciones. Por ejemplo sería la cataplexia o drop attacks que en este caso no son síncopes ni son pérdidas de consciencia.

Hay otra situación relacionada que es interesante saber que es el presíncope. 

Presíncope es una situación inicial en la que la persona se queja de estar pálida, de mareo, de inestabilidad... , pero que no llega a ser un síncope y, entonces, recibe este otro nombre.

A veces hablamos del aura o la situación inicial que existe antes de que se se produzca el síncope... La persona está pálida y con sensación de mareo, sudorosa y que nota que le va a dar algo y se sigue la aparición del síncope.

Normalmente, si no hay aura es posible que sea de origen cardiológico, cardíaco. Entonces, bueno, el aura... el que sepa que le va a dar... te va a orientar un poco al principio.

Es una situación bastante frecuente. Un 25 % de la población durante su vida tiene un episodio.

Varía según los libros y hay dos picos de edad en los que se aparece con más frecuencia el síncope.

Uno de ellos es entre los 15 y los 20 años y el otro es a partir de los 60 años.

Este de aquí (hago referencia al vídeo) es más frecuente en mujeres jóvenes, un poco más frecuente y el de mayor de 60 años suele ser por hipotensión ortostática y cardiogénica.

Entonces, ¿qué tipos de síncope podemos tener?

Tenemos tres tipos fundamentales.

El más frecuente sería el síncope reflejo que también le llaman neuromediado. Después tenemos el síncope ortostático que es un poco menos frecuente y, por último, tenemos el síncope cardíaco.

Dentro de cada grupo hay diferentes tipos.

Dentro del síncope reflejo el más frecuente es el síncope vasovagal. Después tenemos los síncopes situacionales. Tenemos también el síncope carotídeo y hay otros como por ejemplo el síncope glosofaríngeo o el que se produce en embarazadas en el último trimestre. Por último, tenemos otro tipo que es interesante: el síncope atípico. Después los explicamos.

En cuanto al síncope ortostático, tenemos el clásico, que es el más importante, el inicial, el retardado y después un caso concreto que sería el síndrome de taquicardia ortostática postural. Luego hablamos de ellos.

Por último, tendríamos el síncope cardíaco que el menos frecuente, pero es importante. Básicamente se debe a arritmias, que serían la causa más frecuente y después las cardiopatías o alteraciones estructurales del corazón.

Empezamos por el síncope reflejo o neuromediado.

¿Qué es lo que ocurre aquí?

Hay un desencadenante... algo que desencadena todo el proceso y lo que se causa es una activación vagal, del parasimpático y una inhibición del sistema nervioso simpático.

Esto dará lugar a una vasodilatación y una bradicardia. Esto se intentará compensar por una serie de reflejos cardiovasculares que son complejos, pero no serán suficientes en este caso.

Entonces, ¿qué ocurrirá?

Habrá una disminución del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial y entonces ya la hemos liado... Se desencadenará la hipoperfusión cerebral global y el síncope. ¿De acuerdo?

Este es un esquema que tenemos que recordar y que voy a borrar.

Entonces, el primero de ellos es el síncope vasovagal.

¿Qué ocurre en esta situación?

El mecanismo es el mismo que hemos comentado. Es lo que llaman lipotimia o el desmayo común, es el más frecuente y se da porque sumamos una emoción, que puede ser ansiedad, depresión, un estrés muy fuerte y un desencadenante.

El desencadenante puede ser estar mucho tiempo de pie, olores, en un contexto sanitario en el que te van a sacar sangre o te van a hacer una punción, estar cansados, tener calor, olores desagradables... y entonces en esta situación, lo típico es que empecemos con unos pródromos, lo que llamamos aura anteriormente.

Habrá una sudoración una palidez una sensación de mareo y de inestabilidad... y se precipita el síncope. Ya he dicho que es el más frecuente. Es la lipotimia  y normalmente se da en gente joven.

Después tenemos el síncope situacional.

Como el nombre nos indica se da en determinadas situaciones que pueden ser, por ejemplo, la micción, la defecación o también al deglutir, con tos, haciendo ejercicio, estornudos... en fin... es típico el debido a la micción y la defecación.

Normalmente, el de la micción aparece más en mujeres y el de la defecación es más frecuente en hombres.

En cuanto a la edad, el síncope situacional es más frecuente en ancianos o en personas mayores y se produce por un mecanismo parecido al anterior, pero lo que pasa es que aquí se asocia una maniobra de valsalva, hacer fuerza aguantando la respiración, con la estimulación parasimpática o vagal al vaciarse la vejiga o el recto. El mecanismo es parecido al anterior.

Después tenemos el síncope carotídeo, que también es más frecuente en personas mayores y en ancianos y básicamente es una estimulación del seno carotídeo.

Lo que ocurre es que el seno carotídeo es hipersensible y se estimulan con más facilidad los barorreceptores por presión o estiramiento... y entonces lo que ocurre es que se desencadena también las estimulación parasimpática, la inhibición simpática y todo el mecanismo que he explicado al principio y que desencadena el síncope. En las situaciones en las que se suele producir es por ejemplo al apretarse el cuello de la camisa, por ejemplo, también al ponerse la corbata, incluso al afeitarse y también puede ocurrir girando el cuello.

Después tenemos el síncope gloso-faríngeo. El mecanismo es parecido a los anteriores, pero se desencadena por dolor en la parte posterior de la faringe.

Y el de las embarazadas es un síncope que se produce, en este caso, en el tercer trimestre y normalmente en decúbito supino, bocarriba. En esa posición el feto comprime la vena cava inferior, disminuye el retorno venoso, disminuye el gasto cardíaco y desencadena por los mecanismos anteriores el síncope.

Después hay un caso especial que sería el síncope atípico y que causa dificultades en el diagnóstico, da complicaciones. Consiste en que estando de pie, sin ningún desencadenante de los que hemos dicho antes, la persona pierde la consciencia. Es más difícil diagnosticarlo y normalmente se hace descartando causas cardíacas.

Después tenemos el síncope por hipotensión ortostática.

En este lo que ocurre es que estamos en decúbito supino, pasamos a bipedestación y lo que ocurre es que hay un remanso de sangre que queda en las extremidades inferiores y en la zona del bazo, lo que causa una disminución del retorno venoso, una disminución del gasto cardíaco, una disminución de la presión arterial y esto se intenta equilibrar con una serie de reflejos cardiovasculares que lo que hacen es desencadenar una estimulación simpática y una inhibición parasimpática, de forma que esto se equilibra... todo este fenómeno de aquí... se equilibra y con una vasoconstricción y un aumento de la frecuencia cardíaca, una taquicardia, conseguimos equilibrar esto y que no haya problemas.

Cuando este mecanismo falla, tenemos el síncope.

Entonces, ¿qué tipo de síncopes por hipotensión ortostática tenemos?

El típico es el síncope por hipotensión ortostática clásica en el que nos encontraremos que cuando se pasa del decúbito supino a la bipedestación tras dos minutos, hay una disminución de la presión arterial sistólica mayor o igual a 20 mm de Hg y una disminución de la presión arterial diastólica mayor o igual 15 mm de Hg

Cuando hacemos el diagnóstico, además de encontrar estas cifras, que es un fenómeno que puede ser frecuente en ancianos, también nos encontramos síntomas de pródromos de síncope o de presíncope.

Entonces, estos dos factores son los que nos orientan a que el síncope ha sido por hipotensión ortostática.

Aquí se suele producir una taquicardia, más que la bradicardia ligera que se produce en el caso del síncope vasovagal que hemos explicado antes.

Tenemos otros tipos como serían el síncope inicial o el retardado.

En el síncope inicial, por ejemplo, hay una disminución del presión arterial, que puede ser mayor a 40 mm de Hg, muy rápida, pero que también se recupera muy rápido. O sea, la parte inicial es la más exagerada, pero en el síncope clásico normalmente son dos minutos lo que se espera entre el paso del decúbito supino a la bipedestación... se esperan dos minutos para medir la presión arterial y la diferencia entre ambas. Aquí en cambio, puede ser una diferencia de segundos.

En el caso del síncope retardado es todo lo opuesto. Esta disminución de la presión arterial es mucho más lenta y progresiva al ponerse de pie. Esto ocurre más en ancianos.

Después tenemos otras situaciones como por ejemplo la hipotensión que se da en el síndrome de taquicardia ortostática postural en el que nos encontramos un aumento de la frecuencia cardíaca al ponerse en bipedestación mayor a 30 latidos por minuto respecto al reposo o una frecuencia mayor a 120 latidos por minuto. Todo esto al ponerse de pie. Esto va asociado a una inestabilidad de la presión arterial, también con bajadas de la presión arterial, y se da con más frecuencia en mujeres.

¿Cuáles son las causas de la hipotensión ortostática que causan estos síncopes?

Pues normalmente nos podemos encontrar hipovolemias. Esto puede ser debido a hemorragias, puede ser debido a una deshidratación secundaria a diarreas o a vómitos.

Después tenemos el efecto de tóxicos, como por ejemplo el alcohol, después fármacos, todos los hipotensores... fármacos para la hipertensión arterial como por ejemplo los diuréticos, IECAs, vasodilatadores y después también tenemos todo el conjunto de los antidepresivos, ansiolíticos, fenotiacidas. También están los nitratos.

Todas estas son situaciones que pueden causar hipotensión ortostática.

Además de estas causas tenemos otras más raras, menos frecuentes, que son las afectaciones del sistema nervioso autónomo.

Esta afectación del SNA puede ser una afectación secundaria, por ejemplo a neuropatías. Puede ser una neuropatía diabética, alcohólica, puede ser urémica, traumática, infecciosa...

Y después tenemos las afectaciones del sistema nervioso autómono primarias, que en estas podemos algunos tipos del parkinson y, por ejemplo, síndromes como por ejemplo el de Shy-Drager y otros en los que no voy a entrar.

Y por último, tenemos el síncope cardíaco. Es el menos frecuente y puede ser debido, por una parte, a arritmias y por otra parte a lesiones estructurales del corazón.

Las arritmias son las más frecuentes. Puede ser tanto por un aumento de frecuencia cardíaca o una bajada de frecuencia cardíaca.

Normalmente, en personas sanas una frecuencia cardíaca mayor de 180 o una menor de 40, si está erguido, puede llegar a causar el síncope. Hay variaciones individuales.

Casos de este tipo serían, por ejemplo, el bloqueo auriculo-ventricular de 2.º y de 3.º grado, tenemos las taquicardias ventriculares, las disfunciones del nodo sinusal, también tenemos las taquicardias supraventriculares.

Bueno, no voy a entrar en esto porque ya haré otros vídeos sobre arritmias, pero, bueno, hay casos que son más raros que son hereditarios... como por ejemplo el síndrome de Brugada, la displasia ventricular derecha hereditaria o los síndromes de QT largo.

Aquí en el QT largo hay que tener en cuenta también que puede estar causado por fármacos. Entonces, habría que tenerlo en cuenta. Por ejemplo, la carbamazepina, la cisaprida, la fenotiazina, terfenadina y otros muchos...

Luego están las afectaciones estructurales del corazón como causas de síncope.

Estas son lógicas. Tenemos la estenosis aórtica, la estenosis mitral... que pueden causar síncopes.

La miocardiopatía hipertrófica obstructiva, tenemos el taponamiento cardíaco, el tromboembolismo pulmonar, también los mixomas o los trombos auriculares y también podríamos mencionar el infarto agudo de miocardio.... que normalmente el síncope en este contexto seguramente estará asociado a alguna arritmia y tendrá mal pronóstico.

En algunas clasificaciones se añaden los síncopes de tipo cerebrovascular. Sería, por ejemplo, el síndrome de robo de las subclavia, pero son raros.

En cuanto al diagnóstico, no es demasiado complicado si has seguido hasta aquí.

Hay que distinguir entre el síncope reflejo o neuromediado, el ortostático y el de origen cardíaco.

Es importante descartar el más grave que es el cardíaco y esto, por supuesto, se hará con la historia clínica... haciendo una historia clínica completa, con su anamnesis y la exploración física. No tiene más misterio.

Muy importante preguntar por los testigos y que te digan en qué circunstancias se ha producido, el consumo de fármacos, enfermedades previas, enfermedades hereditarias... en fin... habrá que hacer una exploración física, cardiológica, una exploración física neurológica, habrá que auscultar por si hay soplos a nivel cardíaco o carotídeo.

¿Pruebas complementarias?

Pues está claro que el electrocardiograma será importante para descartar una arritmia que pueda haber en ese momento, bloqueos, taquicardias o lo que hemos dicho antes, aunque a veces hará falta monitorizar para ver si aparece algo que en un momento concreto no está presente.

Una analítica general también es de sentido común hacerlo y normalmente podrás diagnosticar muchos casos.

Y en los casos en los que no puedas diagnosticar, normalmente, te encontrarás taquicardias paroxísticas que no han aparecido o no las has hallado en el momento de explorar el paciente o al hacer el electrocardiograma o son síncopes atípicos.

Posteriormente, otras pruebas que se suelen hacer son el ecocardiograma, después tenemos el Holter.

En el caso de las hipotensiones ortostáticas si son importantes está el Tilt test que es lo que llaman tabla basculante.

Después también hay un tipo de holter que es el holter implantable que es interesante porque es subcutáneo y puedes monitorizar electrocardiograma durante mucho tiempo, durante un año incluso, hasta tres años.

Pruebas como por ejemplo el cateterismo cardíaco se realizará si sospechas que ha habido alguna patología coronaria. Entonces, así ya irás haciendo el diagnóstico diferencial.

¿Cuál es el pronóstico?

Dependerá de la causa.

Normalmente, las más graves suelen ser las cardíacas y las más leves los síncopes vasovagales o los ortostáticos.

Esto no quiere decir nada porque si son unos síncopes vasovagales muy frecuentes y dan lugar a traumatismos graves será una situación grave.

Normalmente, en un síncope en el momento inicial lo que se suele hacer es poner al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada para evitar que haya aspiración de algún vómito y las piernas elevadas para que haya mayor retorno venoso.

En el caso de la prevención en el ámbito de Atención Primaria tanto los síncopes que son neuromediados como los que son ortostáticos pues el aprender a detectar los síntomas, o sea, lo que son los pródromos, evitar los fármacos que puedan dar lugar a síncope o que predispongan a él.

Cuando te incorporas hacerlo lentamente y después las comidas que no sean tan copiosas, no hacer ejercicio físico después de las comidas y situaciones un poco de sentido común si analizas las circunstancias en las que se produce el síncope.

En el caso de síncopes vasovagales, como decíamos antes, que se repitan mucho y pueden causar accidentes laborales o que puedan desencadenar, lo que digo, traumatismos graves... en estos casos se puede valorar... se valora la implantación incluso de un marcapasos.

Y eso es todo. Espero que haya sido útil.